2021年7月1日起保的滬惠保已運行半年，其賠付情況如何？滬惠保近日發(fā)布的半年理賠報告對這一焦點問題給出了答案。

滬惠保1月4日晚間發(fā)布的半年理賠數據顯示，自2021年7月1日至2021年12月31日，滬惠保賠付總金額超過3.78億元，平均每天為客戶送出超過207萬元賠付額。

半年賠付3.78億元，對于首年收到了約8.5億元保費的滬惠保來說，會不會“賠穿”？這個問題從滬惠保第一次公布理賠數據時就開始伴隨左右。在半年理賠數據發(fā)布之際，第一財經記者再次就此問題詢問承保險企相關負責人，得到的答案是“理賠率符合預期”。

半年賠付3.78億元

上海一名4歲兒童患有脊髓性肌萎縮癥，治療這種罕見病需要使用昂貴藥品，一針要花費55萬元。而由于投保了滬惠保，他已經獲賠了30多萬元，大大減輕了家庭經濟負擔，也成為了這半年來滬惠保的最高賠付案例。

滬惠保，全名為上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，由中國太保首席承保，中國人壽、新華保險等8家險企共同參與組成共保體。2021年4月27日，滬惠保正式上線，并于同年7月1日起效。

近日滬惠保官方發(fā)布的半年理賠數據顯示，從2021年7月1日至2021年末的半年間，滬惠保賠付總金額超過3.78億元，平均每天為客戶送出超過207萬元賠付額。單人最多累計獲賠超40萬元，單個案件最高賠付金額為30萬元。

獲得賠付的被保險人中，最小1周歲，最大100周歲。在半年內，滬惠保的報案量超8.9萬件，日結案率95.4%，平均結案天數為2.83天，每1分鐘結案1.5件。

從賠付性別年齡分布來看，女性占比為54.83%，高于男性；從年齡區(qū)間來看，老年人占比較高，65周歲及以上人群賠付占比48.29%，65周年以下為51.71%，其中26~50周歲案件比例為15%。

來源：滬惠保官方微信公眾號

肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病（最高發(fā)的是椎間盤突出）、惡性腫瘤、心血管類疾病則為獲得理賠的三大高發(fā)疾病，分別為37.07%、35.53%、7.7%。在惡性腫瘤方面，肺癌成為“頭號健康殺手”。男性三大高發(fā)惡性腫瘤分布分別為：肺癌（40.5%）、胃癌（29.5%）、甲狀腺癌（6.85%）。女性三大高發(fā)惡性腫瘤分布則為肺癌（38.5%）、乳腺癌（28.3%）、胃癌（15.76%）。

賠付情況符合預期

在2021年，滬惠保無疑是上海保險業(yè)最火的詞匯之一。

官方數據顯示，自2021年4月27日正式發(fā)布到2021年6月30日投保通道關閉，滬惠保參保人數累計超739萬人，創(chuàng)下國內“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”（業(yè)內俗稱“惠民保”）首年參保人數之最，參保率達38.5%。按此計算，在約1900萬上海醫(yī)保參保人中參保率達38.49%，相當于不到3人就有1人投保滬惠保，實現累計保費約8.5億元。

從滬惠保官方公眾號的信息來看，其分別在起效2個月、4個月、半年發(fā)布了三次理賠數據，累計賠付金額分別為1.28億元、2.2億元以及3.78億元。

安信證券分析認為，其起效4個月的時點賠付率約為15%，月平均賠付率大概7.5%。即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達到90%以上。目前，全國市場上的惠民保產品，參保率高的城市運營成本在8%左右；而像上海運營成本可能會接近甚至超過10%，假如賠付率一旦達到90%以上，將導致相應虧損。同時，也有業(yè)內人士認為，從團體企業(yè)補充醫(yī)療保險通常的理賠規(guī)律來看，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，因此理賠壓力將更大。

但作為承保的保險公司則顯得非常淡定。“半年理賠數據符合預期，過去幾個月賠付情況平穩(wěn)。”一名參與承保險企的相關負責人對第一財經記者表示。

事實上，第一財經根據過去三次的理賠數據來簡單計算，月均理賠率基本保持在6.5%到7.5%的區(qū)間范圍左右。

在參與承保的險企看來，目前賠付整體可控的原因主要有兩個：一是產品設計時，承保采用了共保體的形式，而定價也是結合上海醫(yī)保大數據、保險精算和市民保障需求等因素來厘定，產品設計初衷本身就要體現普惠性質的保本微利，那高理賠率也是“惠”這個字的表現；二是在理賠時，保險公司秉承應賠盡賠的理念，既不惜賠，也不攬賠，這背后是運用大數據做到較為精準的風險識別。

而針對下半年理賠率明顯高于上半年的擔憂，太保壽險團險營運支持部副總經理顧赟也在接受媒體采訪時表示，傳統(tǒng)團險的理賠模式，需要柜面收單或者拍照上傳再進行整理，因此會有一定的滯后性，理賠可能集中在下半年。而滬惠保的理賠方式則發(fā)生了轉變，不需要遞交單據，而是采用線上理賠并大量使用電子診療數據，因此不存在滯后性，每月相對均衡。

根據此次滬惠保半年理賠數據，其電子診療數據應用率達到68%，線上申請一次提交資料通過率為90%。

惠民保如何可持續(xù)發(fā)展

滬惠保作為惠民保類業(yè)務在上海的落地，其引發(fā)的業(yè)內討論也是對惠民保類業(yè)務整體如何可持續(xù)發(fā)展的關注。

從2020年的發(fā)展元年至今，惠民保業(yè)務已經遍地開花。復旦大學泛海國際金融學院保險創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布的《2021城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（下稱“知識圖譜”）數據顯示，截至2021年5月31日，全國共推出140款惠民保產品，覆蓋26個省份。

從之前各地的惠民保產品走向來看，發(fā)展方向迥異。知識圖譜數據顯示，截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保產品經歷了一個或多個承保周期。但也有部分地區(qū)的初代惠民保產品已不見蹤影。

而在存續(xù)的惠民保產品中，情況也大相徑庭。參保率方面，有些城市可以低至僅1%，有些城市則超過70%或80%。在賠付率方面，“滬惠保”被高賠付率質疑的同時，有些城市首年賠付率甚至不到50%。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價研究室主任王力男在接受媒體采訪時對這種差異解釋道：“這是因為部分產品在精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保。”

保險的原理本身是基于“大數法則”，因此脫保以及由此導致的低投保率則是會將惠民保業(yè)務拖向“逆向選擇”導致的“死亡螺旋”的最重要因素之一。

在業(yè)內人士看來，當健康人群趨向于退保，那保險計劃將只能吸引健康狀況本身就不佳、理賠概率較高的疾病體，形成“逆向選擇”，并最終進入“死亡螺旋”的陷阱，即健康體越來越少，疾病體越來越多，保費標準越來越高。

而隨著越來越多的惠民保計劃進入到下一個承保周期，未來的保費及保障內容需要基于年度賠付情況及醫(yī)療保障情況重新測算，對保險公司而言檢驗的時刻即將到來。

業(yè)內人士建議，要實現惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展，需要監(jiān)管、保險機構多方發(fā)力，監(jiān)管及醫(yī)保部門需要做好相應的引導，保險公司需要提供優(yōu)良的服務，并且需要共同合理不斷提高控費和疾病管理能力，實現科學定價。當民眾對產品感受好了才能積極參保，將產品的風險池擴大，形成良性循環(huán)。

標簽： 滬惠保賠率 惠民?？沙掷m(xù)性