4月22日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，通過采取增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍、加強(qiáng)監(jiān)督管理、完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制的主要措施，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。在22日國新辦舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫就有關(guān)情況進(jìn)行了詳解。

“建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是中央深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。”陳金甫介紹，職工醫(yī)保從1998年制度建立起，就實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保住院和大病，個(gè)人賬戶保門診小病”。他指出，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是推動公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡的措施安排，發(fā)揮了積極作用，但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和全民醫(yī)保的健全，個(gè)人賬戶的局限性日益突出。對此，部分地方積極開展探索，通過建立普通門診統(tǒng)籌，優(yōu)化基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障。

陳金甫介紹，《指導(dǎo)意見》將通過門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。具體包括五大方面——

首先，在增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能上，《指導(dǎo)意見》將增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜。加強(qiáng)門診慢性病、特殊疾病待遇保障，逐步將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的疾病門診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。支持參保人持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

其次，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

再次，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，強(qiáng)化對醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。推進(jìn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

此外，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。結(jié)合門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。(邱玥)

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